Octobre 93

Le dispositif français de santé scolaire : un service encore peu à même de répondre aux besoins des enfants et des jeunes

L’école, carrefour social incontournable pour les enfants, spécialement pour les plus jeunes, offre une opportunité extraordinaire pour engager une politique sanitaire et sociale. Qui plus est, l'école offre l’avantage de n’être pas ségrégative puisque tous les enfants s’y retrouvent. Le service chargé de la santé scolaire a donc un rôle essentiel à jouer tant sur le plan strictement sanitaire que social pour protéger et promouvoir la santé de tous les enfants, en particulier de ceux qui présentent d'importantes difficultés personnelles ou familiales.

C'est pourtant un constat d'alarme qui est unanimement dressé depuis plusieurs années, et ce constat est d'autant plus sévère que la déception est grande de voir une carte, tenue pour essentielle, sacrifiée dans une période où les ciments sociaux ne sont pas si nombreux.

L'avis du Conseil Economique et Social, rendu les 12 et 13 juin 1990 sur le rapport préparé par le Dr J. Beaupère, avait encore une fois tiré le signal d'alarme et avancé des priorités d'objectifs et de moyens, à court et long termes, pour piloter le renouveau du dispositif.

Trois ans plus tard, la rentrée des classes a vu les syndicats de médecins scolaires alerter l'opinion non seulement sur le fait que les carences de leurs effectifs sont encore loin d'être rattrapées, mais aussi sur le fait que la santé d'un nombre croissant d'élèves va en se dégradant. Qu'elles évoquent les aggravations persistantes des problèmes ou la multiplication des demandes d'intervention en urgence, les équipes de santé scolaire se disent de plus en plus démunies pour faire face sur tous les fronts où elles sont sollicitées.

Bien qu’il soit pris pour modèle à l’étranger " avec un certain succès  " , force est donc de constater que notre dispositif de santé scolaire ne réunit pas sur le terrain toutes les conditions institutionnelles et matérielles, mais aussi sans doute conceptuelles et méthodologiques, lui permettant de remplir les tâches essentielles qui lui sont dévolues.

L'urgence concerne bien évidemment le renforcement des effectifs, mais c'est aussi le statut du service et de ses personnels qui est en cause. Le positionnement institutionnel de ce service, ballotté au cours de l'histoire d'un ministère à l'autre, est rendu encore plus délicat depuis le mouvement de décentralisation, engagé à partir des années 1983-1984, qui singularise depuis lors le dispositif de santé scolaire quant aux conditions de son intégration dans une action médico-sociale territoriale et transversale. Les missions du service de santé scolaire sont en effet restées de compétence d’Etat, alors que celles du service de protection maternelle et infantile, du service de l'aide sociale à l'enfance et du service social polyvalent de secteur passaient aux départements. Cette répartition des compétences connait quelques exceptions notables, dont il faut souhaiter qu'elles puissent susciter des évaluations comparatives de tous leurs effets : ainsi la santé scolaire des écoles maternelles et primaires et des collèges municipaux parisiens est-elle restée sous la compétence de la Ville-Département de Paris.

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Que de vicissitudes pour ce service créé par la loi du 30 octobre 1886, puis organisé par le décret d'application du 18 janvier 1887 ! Etendu à tous les établissements publics ou privés d’enseignement ou d’éducation par l’ordonnance du gouvernement provisoire de la République Française du 11 octobre 1945, qui le plaçait alors sous l’autorité du ministre de l’Education Nationale, il se trouvait transféré en 1964 au ministère de la Santé, à l’exception toutefois de la médecine préventive de l’enseignement supérieur.

Ainsi rendu possible sous l’autorité du directeur départemental des Affaires Sanitaires et Sociales, et préconisé sur le terrain sous la forme des Services Unifiés de l’Enfance, le regroupement de l’ensemble des attributions sanitaires et sociales relevant jusqu’alors d’administrations différentes devait permettre une unité de conception et de travail, en vue d’une action plus efficace pour les enfants, quels que soient les milieux dans lesquels ils évoluaient (famille, école, quartier).

Cette organisation entendait faire en sorte que l’enfant puisse être suivi sans rupture, dans la continuité de son développement, depuis la période prénatale jusqu’à son accession à la vie adulte. Elle devait permettre d'identifier les problèmes sanitaires et sociaux se posant localement et d'envisager notamment une action globale en faveur des élèves les plus défavorisés. Elle pouvait bénéficier de l'appui de recherches épidémiologiques et de la mobilisation de méthodes de planification.

Mais, comme le note J.S. Cayla [1], "la greffe" ne devait pas prendre du fait de sérieuses résistances psychologiques. L'Education Nationale était-elle prête à s'ouvrir sur le social ? Le social était-il prêt à se commettre avec l'éducatif ?

Toujours est-il qu'à partir de 1984, selon J. S. Cayla, "la décentralisation, qui aurait pu réaliser un regroupement rationnel de ces services sous la responsabilité du département, aboutit en fait à consacrer une «dislocation» qui ne peut qu’être défavorable à leur efficacité ".

Le service de santé scolaire reste en effet dépendant de l'Etat, et le décret du 21 décembre 1984 le place de nouveau sous la responsabilité du ministère de l'Education Nationale. Administrativement séparé des services départementaux dont il doit cependant suivre l’action et utiliser le concours, il est de plus transitoirement écartelé entre deux administrations. Les médecins scolaires et les secrétaires médico-scolaires demeurent rattachés, pour leur gestion, au ministère de la Santé, tandis les infirmières et les les assistantes sociales scolaires sont transférées dès 1985 au ministère de l’Education Nationale. Il aurait certainement fallu que ces deux ministères de tutelle définissent dès cette époque, en liaison avec les services sociaux départementaux et municipaux, les conditions de la mise en oeuvre d’une politique conjointe de prévention et de promotion de la santé en milieu scolaire.

La mise en application effective, au 1er janvier 1991, du décret du 21 décembre 1984 confie désormais au ministère de l'Education Nationale la responsabilité et la gestion unifiée des moyens du service de santé scolaire. A cette occasion en ont été redéfinis l'intitulé " qui devient :"Service de promotion de la santé en faveur des élèves" " ainsi que, par une circulaire du 24 juin 1991, les missions et le fonctionnement (de même que, par une circulaire du 11 septembre 1991, le sont ceux du "Service social de l'Education Nationale").

Ce bref historique institutionnel souligne l’importance de la recommandation formulée en juin 1993 par le Commissariat Général au Plan [2]  et visant le regroupement du service chargé de la santé scolaire et de celui de la protection maternelle et infantile en un "Service public de santé de l'enfance et de la jeunesse" intégré dans les services départementaux. Ce service aurait à mener une stratégie de prévention " éducation à la santé, dépistage, orientation " des problèmes médicaux, psychologiques, sociaux dans tous les lieux de vie des jeunes enfants.

Présenté en mai 1993, un rapport de l'instance d'évaluation des politiques publiques d'insertion des adolescents en difficultés coordonnée par l'Inspection Générale des Affaires Sociales et l'Inspection Générale des Finances avait insisté sur la nécessité de veiller à l'amélioration du système de santé des jeunes et également recommandé la décentralisation de la santé scolaire.

On peut toutefois supposer que la conjoncture économique qui amène les collectivités locales à faire face à une augmentation de leurs dépenses sociales, notamment en faveur des personnes âgées dépendantes, et à une diminution de leurs ressources fiscales, et à constater un désengagement de l'Etat vis-à-vis de ses propres responsabilités, viendra freiner la recherche d’une telle évolution.

Il faut dire que l’on attend beaucoup d’un service que l’on n’a cependant pas doté des moyens matériels, humains et scientifiques nécessaires. Le transfert au département, aujourd'hui, ne serait donc pas nécessairement perçu comme un cadeau facile à recevoir.

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La question des moyens est en effet, de longue date, le gros point noir. Même renforcés en 1981 et 1982, pour être de nouveau réduits entre 1984 et 1989, les moyens restent notoirement insuffisants

Si le nombre des médecins scolaires a augmenté entre 1989 et 1992, passant de 950 à 1.105 contractuels et de 296 à 609 vacataires [3] " l’effectif n’a jamais été aussi bas depuis dix ans, entraînant un ratio de 1 médecin pour 8 200 élèves alors qu’il a été fixé à 1 pour 5 000 en 1969 ", le nombre d'infirmières a diminué (5.000 à 4 750 dont 3 000 en établissements) et le nombre de secrétaires médico-scolaires est resté stable (1 000), de même que le nombre d'assistances sociales (1900). Les effectifs sont ainsi dérisoires au regard des enfants concernés : 6 680 000 en premier degré, 3 287 000 en premier cycle du second degré et 2 263 000 en second cycle du second degré (chiffres de septembre 1992).

Dans ces conditions, le service est amené, de facto, à concentrer son intervention sur les lycées et sur les collèges où les adolescents, souvent isolés de leur famille, peuvent rencontrer de graves difficultés (difficultés d’insertion, échec scolaire, toxicomanie, troubles psychologiques, etc. ...). De facto également, plusieurs tâches relevant théoriquement de la santé scolaire dans le primaire (élémentaire et pré-élémentaire) sont réalisées par le service de protection maternelle et infantile et par le service social de secteur " dont les heures de permanence et les moyens d'action sont par ailleurs limités, ou différemment conçus " , c'est à dire par les services départementaux ; ou encore par le dispositif de médecine libérale voire hospitalière " de recours parfois aléatoire, ou disproportionné ", c'est à dire par la mobilisation de l'assurance-maladie.

Or des études ont montré que 25 % des élèves ne voient pas un seul médecin, quelqu’il soit, au cours de l’année, mais aussi qu’il s’agit souvent des élèves les plus en difficulté.

Les missions formelles ne sont pas tenues. Ainsi, des trois bilans de santé, seul le premier est à peu près effectué (à 81%) ; le suivi des dépistages est très peu assuré ; l’éducation à la santé cherche encore ses marques ; l’épidémiologie est balbutiante ; aucune stratégie globale des services n’est la plupart du temps réellement mise en oeuvre ; etc. Les observations du rapport Beaupère de juin 1990 restent donc encore d'actualité, ainsi que le note le Commissariat Général au Plan en juin 1993.

Malgré des textes administratifs remarquables qui ont su adapter aux nouveaux besoins les objectifs de ce service créé il y a près de cinquante ans, la santé scolaire et universitaire risque de couler. Elle a manifestement été sacrifiée lors des récents dégraissages de la fonction publique.

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La circulaire du Ministre de l’Education nationale du 15 février 1961, complétée par les instructions du 8 septembre suivant, avait pourtant marqué le virage moderne du service de santé scolaire en tendant à promouvoir une sorte de "médecine du travail scolaire". L’institution de bilans de santé à trois âges clés de la scolarité apportait une dimension nouvelle de la notion-même de bilan médical : celui-ci cessait d’être purement somatique pour devenir également psychologique et social. Désormais, la personnalité totale de l’élève est à appréhender sur les plans physique, intellectuel et affectif, et conjointement à l’étude de l’environnement social et familial. On peut alors déceler les éventuelles inadaptations de l’enfant, faciliter son intégration au milieu scolaire et favoriser l’essentiel de ses potentialités, tout du moins de celles qui sont requises pour les apprentissages.

D’autres textes ont suivi " circulaires de 1982, mars 1986  " qui ont paru viser surtout à adapter les missions du service aux soubresauts institutionnels.

La circulaire du 24 juin 1991, signée par le ministre de l’Education nationale et relative aux missions et au fonctionnement du "service de promotion de la santé en faveur des élèves", se situe dans le cadre tracé par la loi d’orientation sur l’éducation du 10 juillet 1989. Ce texte prend en compte plusieurs recommandations du rapport Beaupère [4]. Ses principes et ses orientations affichent une volonté conjointe de cohérence théorique et méthodologique et de pertinence sociale. La santé scolaire y apparait pensée au carrefour d'objectifs éducatifs et d'objectifs de santé publique clairement identifiés. Les missions sinon prioritaires du moins classiques sont en effet maintenues. Surtout, celles qui correspondent à l’éducation pour la santé et aux procédures de dégagement des priorités d'action sont considérablement développées (cf. encadré).

Mais cette circulaire parle d'or à des intervenants qui disent que leurs poches sont trouées. Dans le contexte institutionnel et financier que l'on vient d’évoquer, la concrétisation sur le terrain de l'ensemble des missions et des objectifs tracés semble à ce jour relever de la gageure.

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Il y a tout d'abord lieu de relever, à propos du nouvel intitulé du service de santé scolaire, le choix du terme de "promotion de la santé". Ambitieux, sans nul doute judicieux, il est marqué au sceau de conceptions communautaires et éducatives développées par les théoriciens québécois de la santé publique et dont on observe en France, depuis une dizaine d'années, les tentatives d'acclimatation [5]. On remarque cependant que les perspectives qu'il ouvre sont aussitôt réduites par le choix du terme "élève" qui, semblant résumer la personne de l'enfant à la seule dimension sur laquelle l'Education Nationale est juridiquement compétente, pourrait interdire toute approche véritablement globale des facteurs qui déterminent sa santé. Ce qui est à promouvoir de la santé de l'élève ne serait-il que la part instrumentale et fonctionnelle de la santé de l'enfant, limitativement requise aux heures et jours d'ouverture des établissements scolaires ?

La mise en oeuvre, la conduite et l'évaluation de la politique de promotion de la santé des élèves, ainsi définie au niveau du ministère de l'Education nationale, doivent s'effectuer aux différents niveaux de responsabilité qui correspondent à l'organisation déconcentrée des services extérieurs de ce ministère[6]. A chaque niveau de la pyramide administrative, les orientations prises en matière de moyens et d'actions visent à concilier les réalités et les besoins territoriaux identifiés à ce niveau avec les orientations définies au niveau supérieur. Il s'agit bien d'une logique d'Etat, dont on peut se demander si elle facilite vraiment l'approche communautaire inhérente au concept de "promotion de la santé"

Au niveau de l'académie, le recteur est assisté par un médecin et par une infirmière, conseillers techniques placés sous son autorité.

Au niveau du département, l'inspecteur d'académie est assisté par un médecin et par une infirmière, conseillers techniques placés sous son autorité, et responsables départementaux du service médical et du service infirmier. Le programme des actions à mener et à coordonner dans les écoles et les établissements scolaires "prend en compte les besoins spécifiques du département et tout particulièrement les zones sensibles". Sont établies à cet effet "toutes les liaisons utiles avec les autorités décentralisées au niveau départemental compétentes en matière de santé, notamment avec les services de protection maternelle et infantile" afin de "s'assurer de l'indispensable coordination des services en vue de la réalisation des dépistages prévus en école maternelle".

Au niveau des écoles et des établissements scolaires, l'organisation et la mise en oeuvre des actions se fait au sein de secteurs géographiques d'intervention. Le découpage de ceux-ci est arrêté par le recteur sur proposition de l'inspecteur d'académie ; il ne coïncide pas avec le découpage des secteurs des services d'action sanitaire ou d'action sociale relevant du département. Théoriquement, chaque secteur médico-scolaire correspond à 5 000 ou 6 000 élèves. L’équipe de secteur devrait comprendre un médecin, une ou plusieurs infirmière(s) et une secrétaire médico-scolaire. En pratique, les secteurs dépassent largement ces normes et l’équipe est rarement au complet, ou bien composée, pour les médecins, d'agents à temps partiel dont les présences et les interventions fragmentées fragilisent les possibilités de concertation et la cohérence à long terme de leurs projets.

La réalisation des bilans de santé obligatoires à des âges clés mobilise actuellement le plus gros de l'énergie des équipes de secteur. L'essentiel de l'attention des parents, des enfants et des autres membres de la communauté scolaire est ainsi focalisée sur un type d'activité qui sur-valorise le rôle du médecin dans l'équipe mais qui reste le plus souvent ponctuel : le service adresse un simple avis aux parents s'il décèle un problème de santé à cette occasion, mais il dispose de peu de moyens pour s'intéresser aux suites données à cet avis. Dans l'état actuel des choses, la pertinence et l'efficacité de bilans ainsi conçus et réalisés demandent à être évaluées, pendant qu'en pratique les actions plus ciblées, les actions d'éducation pour la santé et les autres actions communautaires sont insuffisamment développées, et le rôle actif que peuvent y jouer les intervenants non médicaux peu connu et peu soutenu.

Le Conseil Economique et Social plaide cependant pour la mise au point de protocoles de dépistage identiques pour tous les enfants et pour la réalisation à 100 % des trois bilans de santé. Tout en constatant qu'un nombre non négligeable d'enfants ne font l'objet d'aucune surveillance médicale régulière en ville, et que d'ailleurs les médecins n'y sont pas tous préparés, le Conseil propose sur l'impulsion du Dr J. Beaupère que, au moins à titre expérimental, le second bilan puisse être pratiqué par le médecin de famille sur la base du protocole dont le médecin scolaire resterait garant. Le coût de cet examen devrait être supporté par l’Education nationale, et non par la famille. Cette idée qui a suscité interrogations et réserves correspond au souci d’assurer une meilleure articulation avec la famille et son médecin. Au delà, elle suppose que mûrissent et s'apaisent les clivages actuellement encore très âpres en France qui opposent les médecins de la fonction publique et les médecins d'exercice libéral, et plus encore, parmi ces derniers, les médecins spécialistes et les médecins généralistes. Ces derniers souhaitent en effet que soient redéfinis et revalorisés leurs rôles et leurs fonctions, afin d'être véritablement reconnus dans une position de pivots et de coordinateurs locaux des actions de santé entreprises dans la communauté au sein de laquelle ils exercent.

La lecture attentive de la circulaire du 24 juin 1991 laisse d'autre part apparaître entre les lignes que le service de promotion de la santé en faveur des élèves n’est tenu par la loi (article L.191 du Code de Santé Publique) à assurer un bilan médical obligatoire de tous les enfants qu'au cours de leur sixième année ; et que, de ce fait, les missions publiques de dépistage précoce " avant l’âge de 6 ans, et notamment à l’école maternelle " des différents problèmes de santé et de développement ou des divers déficits des jeunes écoliers et de formulation de conseils et d’orientations à proposer aux parents pour y remédier relèvent essentiellement de la responsabilité du service départemental de protection maternelle et infantile (PMI) [7]. Ce qui est ici juridiquement incontestable " quoique vraisemblablement surtout motivé par l’insuffisance des effectifs des personnels de santé scolaire " ne serait toutefois pas cohérent d’un point de vue de promotion de la santé de l’enfant et d’efficacité de l’action publique si cette position de principe était appliquée à la lettre. De nombreux troubles et déficits sont en effet plus facilement décelés par l’observation quotidienne du jeune enfant en milieu scolaire ; leur traitement ou leur correction sont souvent d’autant plus efficaces qu’ils sont plus précoces et pris en compte à l'école ; leur dépistage et  les contraintes du traitement, repoussés à l’âge de 6 ans, peuvent perturber une période plus délicate de la scolarité ; etc.

Certes, mieux vaut la présence, même espacée, de personnels de PMI à l’école maternelle que l’absence d’une équipe de santé scolaire accaparée par d’autres tâches dans d’autres établissements. Quant à l’éparpillement de disponibilités et de responsabilités des principaux acteurs " parents, enseignants, personnels de PMI, personnels de santé scolaire " , ses conséquences peuvent être réduites par la qualité et la régularité des échanges qu’ils réussissent à établir entre eux.

Encore faut-il que, en partie désertée par les équipes de santé scolaire, les écoles maternelles " ou certaines d'entre elles " ne le soient pas également par les équipes de PMI, parfois soumises à des contraintes extérieures similaires. En tout état de cause, on ne dispose encore à ce jour que de très peu de données systématiques et nationales permettant de mieux connaître et de mieux comparer les caractéristiques réelles des consultations et plus encore des actions menées par les services de PMI dans ou avec les écoles maternelles, comme par exemple : les taux de couverture des écoles, les types, fréquences et densités des interventions, les modalités techniques et institutionnelles de leurs réalisations, l’existence et les résultats de procédures d'évaluation.

On voit resurgir à l'occasion de cette question très pratique les termes du débat sur l'évaluation de la décentralisation de l'action sanitaire et sociale en général, et sur les éventuelles perspectives de décentralisation de la santé scolaire en particulier.

A cet égard, pour le Conseil Economique et Social, en 1990, si le temps du renouveau avait sonné, c'était dans le cadre d'une certaine continuité : "Service déconcentré de l’Etat, proche sur le terrain des autres services. sociaux ou médicaux gérés par les collectivités locales, en prise directe sur les préoccupations de la population dans un domaine qui la touche de près " la santé de ses enfants " , le service de santé scolaire pourrait être un des points d’application privilégié d’une politique de renouveau du service public". La circulaire du 24 juin 1991 s'en est formellement tenus à ce principe.

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Dans tous les cas de figure, le service chargé de la santé scolaire doit être reconnu à la fois par les ministères de l’Education nationale et de la Santé et par les départements, et ses missions doivent s'exercer en conformité avec les besoins de la population. Il doit appliquer les principes d'une politique de santé publique à l'ensemble de la communauté éducative, et se consacrer notamment à ceux de ses membres qui sont le plus en difficulté.

Tête de pont d’une politique de promotion de la santé et d’éducation à la santé pour tous " enfants, jeunes, et indirectement parents et enseignants, par-delà les statuts sociaux et les inégalités ", la santé scolaire rénovée devrait contribuer à lutter contre les nouveaux fléaux qui menacent les enfants, les jeunes et indirectement la société. Elle devrait encore leur permettre, en leur apportant écoute et conseils, de dépasser un mal-être et des difficultés personnelles plus ou moins normaux. Elle contribuerait alors à garantir l’égalité des chances devant l’éducation et la santé.

Avec l’aide de l’ensemble de ses personnels, le service doit faire de l’école un milieu éducatif pour la santé. L’éducation à la santé, sans être un enseignement spécifique, doit être une dimension des différentes activités scolaires. Elle doit même être un axe du projet d’établissement relié aux objectifs nationaux.

Il est rare qu'une institution fasse l'objet d'une telle unanimité favorable et soit investie d'un tel intérêt. Pourtant il y encore loin de la coupe aux lèvres. Au carrefour de deux grands besoins sociaux " garantir à un maximum d’enfants la réussite scolaire et permettre à tous d’affronter les risques de la vie " , le service en charge de la santé scolaire est bien devenu le maillon faible de l’action médico-sociale alors que son positionnement idéal devait en faire un instrument privilégié de la lutte contre les inégalités.

Le 5 octobre 1993,

JP Rosenczveig